Bollo   
16,00 EURO

							copia per: 	Comune 	Dichiarante   

Al Sindaco del Comune di TERRANUOVA BRACCIOLINI

Spazio riservato al protocollo
PRATICA EDILIZIA N°.

Spazio riservato all’ufficio

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AI FINI DEL VINCOLO IDROGEOLOGICO
(L.R. 39/2000 – Regolamento Forestale D.P.G.R. 08/08/2003 n.48/R)

Il/La sottoscritto/a (in caso di ulteriori aventi titolo allegare alla presente i dati come qui di seguito indicati)
cognome..................................................................................... nome..............................................................................
C.F.............................................................................................
nato/a a ..................................................................................... prov. ….............................il ............................................
residente nel comune di ................................................................... prov.................................. c.a.p...............................
via/piazza...........................................................................................................................….... n.c. ..................................
tel.................................................. fax..................................................... cell...............……...............................................
e-mail.............................................................@ ..............................…................
in qualità di: [  ] proprietario [  ] comproprietario [  ] legale rappresentante 
della società con denominazione o ragione sociale.....................................................................................................……
con sede [  ] legale /[  ] amministrativa nel comune di .............................................................. prov................................
c.a.p............................... via/piazza..................................................................................................….... n.c.
tel.................................... fax.................................... cell............................................................
C.F............................................................................................. P.IVA ..........................................................................…
e-mail.............................................................@ ................................................ 

CHIEDE

[  ] il rilascio dell’Autorizzazione ai fini del vincolo idrogeologico, 

OPPURE

[  ] il rilascio dell’Autorizzazione in sanatoria ai fini del vincolo idrogeologico;

per le seguenti opere.

Oggetto dell’intervento:

.............................................................................................................................................................................................

Dati relativi all’area o all’immobile
Immobile o area sito in ....................................................................... località ................................................................. 
via/piazza .......................................................................................................................... n.c. .........................................

dati catastali:
[  ] Edificio non accampionato.
[  ] Catasto Terreni.
[  ] Catasto Fabbricati

foglio n..........particella n....................subb. nn........................
foglio n..........particella n....................subb. nn........................

Dati relativi al Regolamento Urbanistico:
Zona: ...................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

Riferimento altre pratiche collegate: 
.............................................................................................................................................................................................
(Nr. Pratica Edilizia di: eventuali Autorizzazioni iniziali, richiesta Autorizz. ex art.151 D.Lgs.490/99, Parere Preventivo, altro)

DICHIARA
•	che il progetto delle opere da eseguire è stato redatto da:
cognome.................................….................................................... nome..............................…..........................................
C.F.............................................................................................
nato/a a ............................................................................... prov. ......................................il .............................................
iscritto all’ordine/collegio della provincia di .....……............................................................. con il n. ..................................
residente nel comune di .................................................................. prov. ...................................... c.a.p...........................
via/piazza ......................................................................................................................................... n.c. ..........................
con studio prof. nel comune di ................................................................ prov. ................................... c.a.p.....................
via/piazza ............................................................................................….......................................... n.c. ..........................
tel............................................... fax..................................................... cell........................................................................
e-mail.............................................................@ ......................................………. 
via/piazza ......................................................................................................................................... n.c. ..........................

ALLEGATI (in due copie):

-	a) [ ] corografia in scala 1:10.000 o 1:5.000 con indicato il luogo dell’intervento
-	b) [ ] planimetria catastale in scala 1:2.000 con indicato il perimetro  dell’intervento ed elenco delle particelle catastali, estesa ad almeno 50 m. oltre i confini del lotto, con l’indicazione dei fabbricati e delle strade esistenti e delle quote altimetriche principali
-	c) [ ] Piante, sezioni trasversali e longitudinali, prospetti in scala 1:100 o 1:50
-	d) [ ] Particolari costruttivi in scala 1:50 o 1:20
-	e) [ ] Eventuali schemi degli impianti di acquedotto e fognatura
-	f) [ ] Relazione tecnica illustrativa dell’intervento
-	d) [ ] documentazione fotografica dell’area d’intervento (in originale o con fotocopie a colori)
-	h) [ ] altri elaborati progettuali
-	i) [ ] relazione geologica e/o geologico-tecnica
-	l) [ ] ricevuta dei diritti di segreteria pari a 100,00 euro

Ai fini del rilascio dell’Autorizzazione richiesta il sottoscritto
D I C H I A R A
•		Che la realizzazione dei lavori, ove autorizzati, avverrà in conformità ai dati contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa, rispettando comunque le norme contenute nel Regolamento Forestale Comunale, fatto salvo quanto espressamente prescritto nell’autorizzazione;	
•		Che i dati indicati nella presente domanda corrispondono a verità e possono essere verificati dall’ufficio istruttore;	
•		Che il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, ha titolo ad eseguire gli interventi oggetto della presente richiesta di autorizzazione nei terreni sopra elencati;	
•		Che i lavori non inizieranno prima dell’eventuale rilascio dell’autorizzazione richiesta;	
•		Che il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, adotterà comunque ogni cautela necessaria ad evitare alterazioni idrogeologiche dell’area oggetto dei lavori nonché danni a persone o a cose, dei quali i suddetti soggetti resteranno comunque unici responsabili, impegnandosi a tenere sollevati da ogni controversia o rivendicazione da parte di terzi il Comune di Terranuova Bracciolini.	

DICHIARA inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci o descrizioni non conformi al vero, assumendo la qualità di persona incaricata di pubblico servizio, ai sensi della legge penale.

Il Richiedente ……………………………………….............................................
(Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità)

Le dichiarazioni contenute nella presente richiesta sono soggette alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonché dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonché alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti.
La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall’interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Tutti i dati da lei comunicati sono trattati dal Comune di Terranuova Bracciolini nella persona del Sindaco pro tempore, quale Titolare del trattamento, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 per le finalità previste dal presente provvedimento. I dati sono trattati per il tempo strettamente necessario per le finalità per i quali sono stati raccolti e in ogni momento sarà possibile esercitare i propri diritti ai sensi degli articoli 7, 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE n. 2016/679. L’informativa completa ai sensi del Regolamento UE 2016/679 è consultabile all’indirizzo Internet: http://www.comune.terranuova-bracciolini.ar.it, oppure presso il Comune di Terranuova Bracciolini, Titolare del trattamento, e precisamente presso ufficio edilizia.